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春梅小筑

在风中聆听花儿的歌唱

 
 
 

日志

 
 
 
 

【转载】第80讲:第二十二篇:妇人杂病证治  

2017-03-03 16:57:27|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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好,同学们,我们上课。

6、现在,我就谈一下2001年第9期,《中医杂志》上,专题笔谈徐长卿的用法,其中新疆的一个作者,他写到徐长卿治疗脏躁证,徐长卿,在以前,我就是治风湿痹证,腰腿疼者,我加徐长卿,而且我都是20克、25克的用,没再多用过,结果他介绍一个老中医治失眠,喜用徐长卿,就是这个作者他提到,他是从老中医那里得来的启发,治疗脏躁,那么在辩证用方当中要加入此药,确实能够明显提高疗效,我把他的说法,提供大家参考,临床实践去摸索,是不是象他所说的那样,咱们现在要学习或者查阅文献,看杂志的文章,采取一种什么态度呢?辨证的来看,要提防假知识、伪科学,尤其是当今时代,只有自己亲自去实践,你才会觉得中药方真好使,而且不用多,就象我刚才说过的温经汤,我就感觉,对温经汤还得好好研究研究,不拘泥于条文本身,他(论文作者)介绍的方子,就是《甘草大枣汤》,甘草10克,小麦20克,大枣10枚,白芍15克,生地15克,麦冬12克,陈皮5克,柴胡6克,10付(水煎服),没见效,即按照治疗脏躁原方,加上了我刚才说的滋阴法,疏肝法,用了白芍、生地、麦冬、陈皮、柴胡,10付药,疗效不显,然后,他在上方又加上了柏仁、枣仁,加柏仁、枣仁的道理,我上次已经说过了,《竹皮大丸》里面为什么加柏仁,为什么可以和枣仁作为药对出现,他说又加了徐长卿15克,结果疗效很好,然后,他分析药物的作用,他说,徐长卿辛温无毒,长于祛风止痛,止痒,常用于各种的痛证以及皮肤病,他说徐长卿用于皮肤病,我也没用过,皮肤病我用别的药,没用过徐长卿,《神农本草经》记载,说徐长卿这个药,“主注易亡走”,就是对皮肤病有效,“啼哭、悲伤、恍惚”,对精神恍惚,徐长卿有治疗作用,请大家注意,2001年连续两期《中医杂志》,专题笔谈很多很多,关于徐长卿所能够治的,一些疾病范围,很值得一看。

 

7、我觉得脏躁,咱们是从脏阴不足上考虑的,包括他(论文作者)说,加徐长卿的问题,我觉得,尤其是年轻的患者,如果是在精神高度紧张,容易化热情况下,这个方不行,它是偏于甘,温,你别看那药轻,还是偏于甘温的,你不能助火,不能火上浇油,什么方好使?我觉得可以用《温胆汤》,黄连《温胆汤》,这一定在治法和方药上严格区别开来,加哪些药,你就根据情况,咱们刚才已经说了,不占时间了。

 

8、我刚才提示了,百合病和脏躁应当鉴别,它俩有什么异同点呢?看看从概念上,是不是有很多相同的地方,而且百合病也讲了是心肺阴虚,以心阴虚为主,这个《甘草大枣汤》也是从脾来治,解决脏阴不足的问题,所以,我觉得相同点,第一,都是情志失调,情志所伤,在病因上,特别是抑郁,思虑过度这个因素相同,在病机上,相同点都是阴液的不足,心神受病,第三,在证候上,就象“如神灵所作”,但“身形如和”,第四,在治疗上,都应该益阴,养心,安神,《百合地黄汤》所提示的治疗原则,滋阴清热,养心安神,而《甘草大枣汤》,我们现在写的功效,补益心脾,达到安神宁心的作用。这是两个类似病证相同的地方,我这就等于给你举例,请你把《金匮》中所有的情志病,来进行一下鉴别,或者综合分析,要说不同点的话,我简单说,(1)百合病,①心肺阴虚以心阴虚为主;②它的症状表现,就是我说的,饮食上的改变,精神的改变,起居的改变,感觉的改变,而身形如和,那么诊断的依据是口苦,小便赤,其脉微数,是属于阴虚内热证为诊断依据;③治法上,我说过了,滋阴清热,养心安神;④代表方,《百合地黄汤》,常用的变方,《百合知母汤》。(2)作为脏躁来说,刚才已经讲了,①脏阴不足,虚火躁动这样的,一个病因病机;②它是情志不宁,喜悲伤欲哭,数欠伸等等症状;③治以补益心脾,宁心安神;④《甘草大枣汤》主之,时间的关系,情志病以这两个为例,给大家横穿了一下,《金匮要略》里面的所谈。

 

现在,往下来说,就是月经病为重点,月经病里面,崩漏,经水不利,经水闭阻,水血俱结于血室,它还是侧重在血虚和血瘀两个方面,我们说月经病,在病因上,现在发展和机理认识,都大大的提高了,现在因为基于张仲景时代的认识,偏于血虚和血瘀两个方面谈的,所以,首先我们来看崩漏的概念,指经血非时而下,或量多如注,或量少淋漓不净者,称为崩漏,我已经在前面讲过什么叫崩,什么叫漏。陷经,这是条文里面所涉及的一个名词概念,指经气下陷,下血不止,叫做陷经,这是张仲景自己特定的一个概念,大家要知道。在证治里面,两个都涉及到了冲任虚寒,这个是冲任虚寒挟有瘀血证,用温经汤。冲任虚寒证,用《胶姜汤》,我曾经说过这个方子有方名而没有药,咱们还得具体讨论一下。

 

现在请大家看第9条,第9条的叙述,是张仲景用自注,夹注的办法递进的方式,进行了解释,第9条说:

 

“问曰:妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去,何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。”(一类)

 

“问曰:妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?”提出问题了,以上这些表现怎么回事,为什么?“师曰:此病属带下。”刚才我说了,带下的含义很广的,可以说是妇科病的一种概称,“何以故”,为什么是带下病呢?“曾经半产,瘀血在少腹不去,何以知之,其证唇口干燥,故知之,当以温经汤主之。”是一种递进的、自注的方式,回答了,为什么妇女在年五十左右的情况下,出现了“病下利数十日不止”,请大家注意,为什么要说是下利,因为“七七天癸竭”,和经血没关系了,所以他说下利,下利数十日的病情,当然不是就是几十天的问题,经过了一段时间不止,然后有病情,什么情况呢?“暮即发热”,后面“手掌烦热”,大家想,这是个什么证?之后有“少腹里急,腹满”,“唇口干燥”,这个我们需要和第十七篇的下利证,要和十六篇的瘀血证联系起来,考虑他说了些什么,当然,他回答了,“此属带下病”,你怎么知道?是什么原因来的?“曾经半产,瘀血在少腹不去,何以知之?”,“唇口干燥”,正是我们在讲瘀血病证,我给大家最后综合了,瘀血病证,应该是怎样的一个病因病机,包括治法方药,已给大家归纳,所以这地方不说了,我们现在要讲这个下利的问题,根据“暮即发热”和“手掌烦热”,注家一律说,应该是指阴虚内热,因为它到傍晚,热就起来了,阴虚发热,夜热早凉的特点具备,那么再根据它什么呢?就比方说,和下利也没看出什么关系,而且他(仲景)自注了,是有瘀血在少腹不去,所以,有的注家认为,“病下利”不合理,假设说应该属于天癸竭的年龄了,结果现在又见下血,是一个不正常的现象,是瘀血在少腹不去所造成的,因此把下利应该改成什么呢?是在讲妇女下血病,而且已经在“年五十”的情况,这是要改“下血”的道理,因为他自注已经回答了,这样的一个病因。第二,就是说既然是瘀血了,我们讲瘀血证如果日久的话,最易化热,所以,这种“薄暮即发,手掌烦热”,特别是手足心热,也可以考虑瘀血化热。所以,一类专家或者注家同意,这是针对瘀血不去,伴发的瘀血化热的脉证,再一类的注家,同意两者兼有,就比方说,我们讲的女劳疸,那不就是阴虚发热,而且又兼有瘀血嘛。所以我认为,我也同意第三者意见,就是瘀血化热肯定有,但是日久它也会有阴虚的症状相兼,所以不要绝对,这样的认识有利于你辨证用药,不会因为她的病情,通过咱们的药物治疗,有时候阴虚解决了,还有瘀血发热的情况,或者瘀血需要一段时间才能解决,你不要动摇,还是瘀血去,这些症状才能消除,这一些其它的问题,等于再次让我们明确,瘀血的脉证里,第一,唇痿舌青,应该讲不只是唇口干燥,因为瘀血应该是口燥但欲漱水不欲咽,唇口干燥,舌青的话,没化热,就是但欲漱水不欲咽,或者唇青口燥,舌尖,舌边有瘀血表现,重的话,化热就兼有这样的症。

 

现在我要说,温经汤是怎么组成的,刚才我提示了,有几个方合成的问题,现在我想,为了帮助大家理解,第一,温经汤的命名,是源于《素问·离合真邪论》,《素问·离合真邪论》它讲妇女的月经,和天地气候的变化有关,有的女孩子为什么一换环境,或者一离家外出,她月经也有变化呢?那是自然生理现象,它(月经)随着你所居住的环境改变,它有改变,那是生理现象,不是病理状态。现在,我要说,和天地之间变化相关的内容,我就引证和温经汤有关的,一共是四句,“天地温和,则经水安静,天寒地冻,则经水凝涩”,所以,这是冲任虚寒引起的血瘀,出现了闭经,不孕,甚至于下血,本篇后面都有说的,他认为,冲任两脉得保证,它流通,就得解冻,得温和,所以,将本方起名叫温经汤了,为了帮助大家理解,温经汤的方歌自己编的,“温经汤用归芎芍”,因为我反复几次告诉大家,归、芎、芍,在《四物汤》里面没有地黄的时候,它(方中)为什么单用归芎芍,《金匮》中多少个方了?从奔豚汤开始,我就给大家讲,“归芎芍齐调肝血”的问题,女子以肝为主,以血为主,所以,“温经汤用归芎芍,党参吴萸与阿胶”,这都是补气补血,从温中上说都有好处,特别是对肝,吴茱萸必用,你别考虑,这个药热吧,那怎么办呢?人家有佐制的,有丹皮,有麦冬,所以,这原方一定记住,党参、吴萸与阿胶,又和我刚才说的理论吻合。丹皮、麦冬配桂枝,丹皮、麦冬是凉的,桂枝是温热的,所以,这么寒热错杂的时候,你寒温并用,这方也能体现,“丹皮麦冬配桂枝,半夏生姜炙甘草”。再念一遍,“温经汤用归芎芍,党参吴萸与阿胶,丹皮麦冬配桂枝,半夏生姜炙甘草”,可以说,这个方是妇科调经的祖方,我们把它写成,尽管也属于冲任虚寒,要体现温经的作用,功效叫做什么呢?温经散寒,养血祛瘀。关于药物之间的配伍,五版《讲义》上写得很清楚,我同意,你们自己看,我把方歌和它的功效告诉大家,我说它是妇科调经的祖方,那么,在妇科病的主治上,第一,必须符合这个病机,即冲任虚寒,兼有胞宫瘀阻的崩漏,痛经,月经不调。第二,冲任虚寒,兼有胞宫瘀阻所致的不孕症,以及孕后的胎动不安,温经汤是可以用的,都得符合冲任虚寒,兼有瘀血,这是胞宫瘀阻以后,不孕症,孕后的胎动不安。第三,冲任虚寒所造成的带下,腹痛。第四,产后虚寒腹痛,或者阳虚发热,原来我讲阳虚发热,强调的是《小建中汤》,补中益气汤,后来,我那天又讲了个《竹皮大丸》,脾胃气阴两虚的发热,现在,我认为温经汤也有这个作用,不管是虚热,还是刚才说的瘀血发热,还有血虚发热,阳虚发热,只要它不是外感发热,都可以用这个方,它就有这作用,还有就是,比方说对于治疗不孕症,我昨天给大家介绍了五子衍宗丸,八子种子方,今天我要说的就是气滞血瘀的话,温经汤晃可忽视的一个方子,一会我再说“方后注”,张仲景就告诉你了,它也治不孕症。如果气滞血瘀的话,本方加川楝子,加穿山甲,包括通草,或者路路通这类的药也行,觉得化瘀作用不够,可以用丹参,这是对于气滞血瘀型。如果是兼有脾肾阳虚的,就加菟丝子,韮菜籽,所以,对阳痿的病人,精子如果数量少、质量差的,韮菜籽有壮肾阳的作用,这就得上农贸市场去买了,药店不提供韮菜籽,鹿角片、紫河车粉,现在我看临床上,紫河车粉或者干脆就用胎盘,干燥的也好,新鲜的胎盘更好。第三,肝肾亏虚的,熟地、鸡血藤、制首乌、枸杞子、巴戟,这都是很好用的,可在这个方里面加进来,兼有痰湿阻滞的,用苍术、白芥子、川牛膝、黄柏,对不孕症的诊治,当然也应该结合西医检查,搞清到底差在哪,如果在女方的责任上,一定要搞清楚是哪一个路段,发生了障碍,是卵巢功能的问题,还是输卵管的堵塞,炎症,还是有什么包块,或实质性的东西,再就是子宫性不孕,子宫本身的问题。关于子宫发育不良,有的说子宫体小,影响到受孕,我认为可以用本方加泽兰,在调经的问题上解决以后,应该用《八珍汤》,或者是受胎丸这一类,有利于子宫的情况改善,所以用中药促进她怀孕。

 

再请大家看,张仲景原文的“方后注”怎么说的,“方后注”,“分温三服”,第一,我就讲了主治的病证,一定是冲任虚寒兼有瘀血,第二,他说的,“亦主妇人少腹寒,久不受胎”,所以,冲任虚寒,月经不调,直接影响到受孕,第三,“兼取崩中去血”,崩漏,属于冲任虚寒的崩漏,温经汤也可以用的,第四,“或月水来过多”,瘀血,这个月水过多,它和血虚、血热的,那个证要严格区别,就是血色深,有瘀血,所以,你硬让血止不住的时候,请你考虑是否有瘀血,活血化瘀药,我原来提供给大家参考,茜草少用,5克,有的时候可以,或者用汉三七,本身化瘀止血,现在,这个方子也有这样的作用,第五,“及至期不来”,月经到时候不来,那叫瘀血闭经,或者月经后期,一定得属于瘀血,而且是冲任虚所致,这个方子才这样用,我觉得,这个方子对于他提到的,“年五十”的情况,的确就是属于更年期阶段,我倒不一定非得50岁以上,42岁,有的人就已经进入了更年期,其卵巢功能下降到一定水平的时候,你就不要拘泥非得是“七七天癸竭”,现在我不说嘛,还有55周岁天癸还没竭的呢,所以,一定要根据临床实际表现,来确定,我要说这个意思是什么呢?就是一定得落脚点在虚寒上,冲任虚寒兼有瘀血,血因寒而瘀,而凝,年轻一代的,由于她很多的因素,造成她经水不来,或者是经水淋漓,这都要具体问题具体分析,有的就是确实偏于热或者偏于湿热,所以,那就不能用温经汤作基础方了,刚才比方我提到的丹栀消遥散,丹岑《逍遥散》,就是用那个方你再进行加减,这个方如果说在年龄段上,我说就是更年期左右的患者,最适合,一定是冲任虚寒,还要引起注意的,尤其是老百姓都知道,该绝经了,或者是绝经一段时间以后,又突然下血,要进行分析,有的说“倒开花”,实际上包括宫颈癌,或者子宫癌的问题,因为有一些崩漏治来治去,你如果不结合西医的检查跟上来,有的时候,就是子宫内膜癌的早期,没被及早发现,等发展到了宫癌就危险了,本来咱们对女性生殖系统的腺癌,现在基本说治愈率90%左右,或者以上,如果失掉了早期诊断,早期治疗的机会,反而造成了严重后果,还有一类,我觉得就是属于年轻女子的崩漏,或者腹痛(痛经),尤其是未婚女子,出现的腹痛非常严重,如果就是按带下,或者按照一般的行经腹痛,痛经来对待,有的时候,也会误人的,就是好多未婚的女子,第一,她羞于检查,第二,她不愿意看月经病,有的突然来就诊的时候,发现已经是子宫癌的晚期了,所以,最早应该使用肛诊,通过肛诊给她排除一下器质性的病变,或者搞一些涂片是很重要的。关于崩漏的这部分内容,关于腹痛的部分内容,它所包含的疾病非常复杂,我说温经汤临床有效,但是,我要请大家注意,排除相关的器质性病变,一定得是这样的病因病机才可以,还有,我觉得温经汤对于男子,对于男子的不育症,精室的虚寒,精少,精子的活动率差,包括男子的睾丸肿痛,特别是冷痛,不是热证的那种,冷痛以及疝气,温经汤,也是通过它温经散寒,养血祛瘀的作用取效,这个方子值得考虑,象我刚才讲的那个病人是特殊的,我自己遇到的,咱们再慢慢摸索,这是人家资料里面记载的,男女的不育,不孕,只要属于虚寒兼瘀血的即有效。

 

12条,他讲到冲任虚寒一种类型的:

 

妇人陷经,漏下黑不解,《胶姜汤》主之”(三类

 

关于陷经的概念,我已经说了,“漏下黑”证明是她的月经颜色发黑,当然,她伴有的症状,应该说从色黑上来理解,出血的情况应该引起重视,它是属于不能摄血,冲任虚寒不能摄血了,她得有神疲乏力,畏寒怕冷,以及头眩心悸,舌淡苔白,脉象微弱,这样的一派虚寒征象,才能考虑《胶姜汤》,《胶姜汤》的争议,1、就是胶艾《四物汤》,我上次课讲的《芎归胶艾汤》,即《四物汤》加阿胶、艾叶、甘草,一定是这样,他说就是那个方,但是,为什么说不能这么武断呢?我在《绪言》里面讲,五首方剂,所有的《金匮讲义》都不包括它,我认为,应该考虑,它也属于有方名没有药的方,为什么呢?张仲景作为异病同治,他一定得是说,一个方能治什么病,你象咱们现在复习的《当归生姜羊肉汤》,能治疗血虚寒疝,又能治产后的血虚腹痛,又能治虚劳不足,《肾气丸》五用,五处所见,就是因为《崔氏八味丸》,这是因为它源于崔氏的发明,后来都叫做“八味地黄丸”,或者叫做“《金匮肾气丸》”,它改名了,故不能因为说这里用《胶姜汤》,就把胶艾《四物汤》改成了《胶姜汤》了,大家可不可以理解?2、再一个争论就是说,应该是阿胶配干姜,还是阿胶配生姜?各说各有道理,(1)有的认为,它既然是病在胞宫,那么就应该是用炮姜,这是一类。现在说,是冲任虚寒不能摄血,有的人说用炮姜是不是太热了?太热是不是更加动血?但是我们说,只要是寒到一定程度,需要温经就得用,只是在量上把握,取它的什么作用呢?一定得是解决冲任虚寒的问题,所以温补冲任,你若没有热的炮姜,生姜它能到达下焦的胞宫吗?对冲任的问题,一定涉及到肝肾与冲任的关系,所以有人同意炮姜,又怕热药动血,那就是看你辩证,看你用量,炮姜,少腹逐瘀汤,大家看看,是炮姜配归尾效果才好,它才能种子,才能解决虚寒而致的瘀血证和不孕症,这是配炮姜的道理。(2)也有的说,配生姜合理,显然配生姜的话,是温中的作用,但是,生姜对在下的问题,解决得没有炮姜好,这是一种见解,提供给大家参考。(3)也有的说,干姜也行,但是,总的目的,我觉得一个是为了温中止痛,再一个就是为了补虚生新,咱们总说瘀血不去,新血不生,作为一次月经的话,它一定是作为一种旧血让它排尽,才能促进下一次月经的储备,新血得生,如果有瘀血不去,或者不尽,它就要在临床上发生病证,而且虚积越重。为什么说调经药,需要三个月经周期的观察?就是要看它是不是旧去而新生,一定要解决这个基本问题,所以,中医的所长,或者说张仲景的三篇对于妇科学,妇产科学作出了重大贡献,我觉得,目前完全靠手术疗法,来解决妇产科疾病的看法,是偏颇的,而对于功能性的疾病,中医药却是它的优长,学仲景学说的妇科三篇,我觉得不管是理论上,还是具体经方的配伍意义,和对它适应证的掌握上,对我们将来临床,或者说在提高辩证水平上,是很有帮助的。对《胶姜汤》我说了以上几种看法,我提了我自己的想法。

 

它(原文)里面讲的是,“漏下黑不解”,不解,怎么理解?漏下怎么叫不解?实际上是说,她经血尽管是量少,它就是总漓漓拉拉不干净,淋漓不断,是淋漓不止之义,不是说治不好,解决不了的问题,是说这种经血量少而淋漓不止,所以,它才是属于冲任虚寒,而且颜色深。经血正常的话,有三天,有五天,有七天,各人有各人的规律,这个不要统一规定,就是要根据临床病证来说。现在我觉得,关键是血少的时候,它必然颜色就深,血少必然色黑,关键是有没有瘀血块,有没有伴发症状,这是关于第12条原文,所提到的问题。

 

第10条,看土瓜根散证:

 

“带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之。”(二类)

 

见:这个字不能念再见[jian]。

 

“经水不利”,[词解]说指月经行而不畅,这是属于一种月经不调的表现,“经一月再见”,指一月两次行经,都有少腹满痛,这是最早的对痛经记载的条文,就是作为中医妇科学也承认,这条文是张仲景第一次,描述痛经的临床表现,部位在少腹,真就是这样,疼,而且胀满,这是通过方剂分析,能看到是一个瘀血痛经,为什么这么说呢?因为其组成,它之所以叫土瓜根来命名,土瓜根,实际上咱们《讲义》上,也都抄下来叫“王瓜根”,南方人所称王瓜,现在临床上,我药局从来没有抓出过王瓜根,医院也没有这个药,咱就得实事求是说,那就得用活血化瘀药来代替,你不能说硬等着这方,没有王瓜根我就不能用了,学什么呢?学其本质的精神,精神实质说什么呢?就是你可以用丹参、桃仁,用这些药来代,因为上次我讲当归建中汤时,张仲景给你举例了,没有的药怎么办呢?找相雷同的药替代,现在王瓜根你开不出来,你别说这方我不会用或者不好使,你可以用凡参、桃仁来代,包括桂枝茯苓丸,加上?虫之类的虫类药,其活血化瘀力还不比五瓜根厉害?所以,你就选活血化瘀药代着王瓜根,因为它这里面有桂枝,有?虫,有芍药,所以我说,你就在桂枝茯苓丸基础上,加上这类药就行,目的还是取它化痰通经止痛作用,这个方的后边,他也提到了要有清酒的问题,所以,也是为了行其药势,来解决她痛经的问题,我觉得,象咱们讲过的《失笑散》,芍药甘草汤,元胡、乌药这样的药对,对于痛经紧急情况下,都是可选的。对于月经先期,经期紊乱,属于血热的,这个方应该考虑是用,还是不用,因为它毕竟是对于血瘀的痛经,瘀血痛经有效,所以,血热的“一月再见”,就不能用这个方了,不可盲目的用,一定是瘀血所致的痛经,月经不调才行,所以,它是一个祛瘀血的方,这是关于土瓜根散。

 

下面的《抵当汤》,我不说大家也都知道了,因为《伤寒论》也学过了,《抵当汤》的成分你看是什么呀?他讲的是:

 

妇人经水不利下,《抵当汤》主之”(一类)

 

然后,他又写的小字,“亦治男子膀胱满急有瘀血者”,这个方,男女只要属于,瘀血内结者,对瘀热内结,《抵当汤》为什么好使?你看它方中选的药,水蛭三十个,得炒了,虻虫三十枚,炒了,去它的翅和足,桃仁二十个,去皮尖,大黄三两,而且得用酒炮制,炮制的酒大黄,都是针对瘀血内结成实的,所以他用于经水不利下,即闭经,瘀血闭经了,可见《抵当汤》所主的是瘀血证,但是,已经内结成实,所以要比上一证的经水不利,那种月经不调的瘀血痛经要重,病重方药也要重,整体来说是攻瘀破血的作用,攻瘀破血,这是《抵当汤》,《抵当汤》这个原文叙证非常简单,不能说一看闭经,咱们一律都按瘀血对待,它一定得兼有我所说的瘀血脉证,特别要记住,“胸满,腹满,其人言我满”,结果不是真正的满,总之,见瘀血的脉证,不重复了。

 

这里面还要讲的一个,就是大黄甘遂汤证,水血俱结血室,这等于又教一个血水同治,化瘀利水法的代表方,但是,在病因病机的分析上,在病证的情况看,比《当归芍药散》,比桂枝茯苓丸更为重,是更重的一种情况,所以大黄甘遂汤是破血逐水的方剂,大家来看一下13条,13条它叫做:

 

“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。”(二类)

 

所以,我们就把它应该写成,水血俱结血室,是张仲景的原文提出来的,“水与血俱结在血室”,这个血室,包括后面原文1、2、3、4条,讲到热入血室,血室在概念上,有人同意是指子宫而言,叫血室,有人认为因为女子以肝为主,以血为主,这血室应该指肝而言,还有的认为应该指冲、任,冲、任二脉和女子的生殖相关的,我看三种说法,还是离不开刚才我说的基本理论,所以,不要拘泥,就把它当作一个不是形态学的概念,而应当作一种功能单位,来认识血室,是不是可以帮助你不拘泥于字下,关于大黄甘遂汤的组成,就是大黄、甘遂再加上阿胶,又提了一下“顿服之,其血当下”,关于这血下不下,这要根据临床看,还是来看原文第13条,有关大黄甘遂汤的问题,首先看条文,它讲到了妇人的“少腹满如敦状”,这是什么意思?它有个[词解],形容古代有一种器皿,就是两头细、尖,中间肚大,所以,它形容水与血俱结在血室,表现在少腹的部位,少腹,我已经说过了,是腹之两侧,脐下为小腹,腹之两侧为少腹,少腹这部位就显得宽大了,宽大突起就是她自己觉得胀满。

 

要说“小便微难而不渴”,有关小便的问题和渴的问题,我们大概都说得太多太多了,现在,就是简单按照张仲景,对蓄水证,和蓄血证的鉴别分析一下,因为它涉及到水和血的互结问题,什么叫蓄水证,什么叫蓄血证?少腹满,应该兼有小便自利,叫蓄血证。满而小便不利,口渴,是蓄水证,所以,那个主治方都有,蓄血证是用桃核承气汤,蓄水证的话,是用《五苓散》。现在的情况是少腹胀满,而且,这外形怎么样呢?高,象敦似的样子,那么“小便微难而不渴”,说发生在产后,这个“生后”,是指的孕妇产后,所以,这地方一定要搞清楚,别糊涂,是指的产妇产后发生的一个情况,叫做水与血俱结在血室,这时候,你若只去瘀血,用桃核承气汤,然水没有除掉,你若用《五苓散》除水,它又瘀血不去,所以,他给你出一张方子,叫做大黄甘遂汤,我们讲产后要是痢疾,《白头翁汤》要考虑加甘草,加阿胶,现在产后的情况,出现水与血互结在血室,这里加阿胶,加甘遂,加甘遂是什么道理啊?就是瘀血同去,得峻下逐水,这药量我看得根据情况。方中重用了大黄,大黄是四两,甘草二两,阿胶二两,也是因为药力猛,产后祛邪不可伤正,所以,阿胶必用,阿胶在这里,也是养血扶正的道理,那么,大黄和甘遂切中病机。

 

[临床应用]这个方,主要还是用于,1、产后恶露不尽的情况,2、如果在男子的话,就是前列腺肥大,3、还有的就是产妇,因为产伤所致排尿困难,特别是待产时间过长,膀胱有些麻痹,这个方子可以考虑,就是一个救急,急则治标吧,针对她临床表现,少腹胀满疼痛、排尿很困难的情况,4、对于肝硬化腹水,见水血并结者,有人报道,用这个方做成丸剂,用丸剂缓图,特别应该考虑实中夹虚证才能用。否则的话,甘遂不能用,他当时把它作成丸药的比例,是这么用的,药用大黄40克,生甘遂20克,这就是严格按照他这个比例,阿胶20克,研末,然后做成梧桐子大的药丸,一天2克,认为效果挺好,所以有时候,经方可能就是出其不意,以奇制胜。因为好多人,就是从时方上时行加减变化,而经方的科研,给你提供了很多使得条件,我说这是在人身上历经数千年,实验的结果,所以说,你可以在临床摸索,这是关于本方的适应证,强调一定要和一般的蓄血证,蓄水证区别开来,小便难的程度就是微难,口呢,他说的口不渴,一定和蓄水证的口渴症鉴别开来,蓄水一定兼有口渴,那么这个呢?它虽然小便微难,但是口不渴(因蓄水轻微),这一定要作为临床鉴别的要点。恶露不尽或者恶露的量少,这两种情况必须是瘀血和水互患,才可以用。

 

所以,化瘀利水法三个代表方剂,至此我们介绍完了,这是月经病,涉及了这么几个条文,包括经方温经汤,治冲任虚寒兼有瘀血。《胶姜汤》,对冲任虚寒,采取养血止血法,因为它不摄血,通过温补冲任以后,达到养血止血的作用。土瓜根散证也是由于瘀血,导致的经水不利,月经不调,那么,《抵当汤》证比它更重,是经水的闭阻,这样闭经的情况,瘀血更重的,瘀热内结成实,故用《抵当汤》,所以,方中有虫类药跟着。最后讲的是水血俱结在血室,用大黄甘遂汤。

 

下面讲带下病,这在剂型上又给作了范例,就说内治方,汤药、丸、散都有,现在讲带下病的证治,是第15条(二类),讲的湿热带下,用矾石丸“内脏中”,这个“内脏中”,还是内入阴道,起一种除湿热,止带的作用,这个我在《绪言》已经给大家讲过了,(21条,二类)狼牙汤还是狼毒,那个有争议的,总的来说,它是通过外用沥洗的一种办法祛湿热,清湿热止带,所以清湿热止带下的方子,内服方也有很多,内外合治疗效更好。现在有研究的各种栓剂,或者洗剂,就是这个洗剂都是有效的,可以说都是源于这样的给药途径,或者是方药选择,20条(一类)所提到的寒湿带下,我觉得蛇床子散,它所给的治法也是,是棉裹,局部给药,能够具有暖宫除湿,杀虫止痒的作用,蛇床子在杀虫止痒方面,不仅用在治疗阴痒症上,皮肤病特别是湿疹类的那种,既有分泌物又瘙痒的,象苦参、蛇床子,包括那次我讲的枯矾,这都是可以用的,对粘膜的病变,枯矾就用10克、15克,而皮肤科用枯矾,可以到一两,这一定要针对病情,寒湿证用的蛇床子,它如果配伍祛寒散湿的药,它就可以治寒湿瘙痒症,如果说配伍清热解毒的药,清热燥湿的药,它就对湿热类的瘙痒症有效,这蛇床子止痛很有效,我曾经给大家讲过,如果对于女性外阴的病变,可以加地肤子、土茯苓这个药对,地肤子、土茯苓的应用效佳,皮肤病里面,特别是属于荨麻疹这一类,白蒺藜,白鲜皮这个药对,用上这样的药,止痒效果非常好。

 

再一个,就是属于妇人腹痛,昨天已经提到了,在妇人杂病里面,“诸疾腹痛”,不是各类的腹痛都好治,一定得符合,我们所讲的肝脾不调的病机,用《当归芍药散》来调和肝脾,化瘀利水。17条,昨天已经讲过了,《当归芍药散》方,第18条,脾胃虚寒,《小建中汤》,有关建中法,昨天我们已经作了总结,方药组成也说过了,在这里面用于妇人腹痛,脾胃虚寒,实际上是发挥它培土建立中气,达到补气生血的作用,这是整个的腹痛证治,我在这个专题里面,除了讲《当归芍药散》以外,又讲了带下病的证治,就是15条和20条。

 

下面,我要讲妇人腹痛,因为涉及一个肝脾不调,《当归芍药散》说过了,《小建中汤》,是我们学过的脾胃虚寒证治,新讲一个红蓝花酒,请大家看第16条,第16条讲:

 

妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之。”(二类)

 

这个红蓝花酒,在民间是一个流传很广的方,谁家的孩子脚踝如果挫伤了,肿起来了,当时不能去搓,越搓越容易出血,肿胀得越厉害,如果他肿胀得迁延了,结果青紫不愈,你怎么办呢?你就用红蓝花酒搓,红花活血止痛,酒能够散瘀,象消瘀膏那个药也是外敷,效果非常好,就是因为消瘀止痛,局部用药非常好,这里,他讲的是内服方,关于妇人的六十二种风,可以理解为一切风邪所致的病证,妇人经产,最容易怎么样呢?因为正虚气血不足,招致风邪的侵犯,所以,她容易有腹中的一些病变,特别是和血气搏结,气血的瘀滞影响到冲任,开始在讲三个主要病因的时候,我们已经涉及了,这个方药就是红蓝花一两,红蓝花,就是我们所学的红花,它活血化瘀入血分,而且不伤血,作用比较柔和,在《中药学》里面对红花已经讲了,而且它也可以和桃仁配成药对,但这里面,他单用红花一两,配酒一大升,煎药减半以后顿服。所以,如果是腹中刺痛,这不说吗?瘀血腹痛表现的特点为刺痛,他说的是“腹中血气刺痛”,气滞血瘀,而以血瘀为标志的刺痛为特点,所以用红蓝花酒来活血行瘀,利气止痛,这又是在酒剂上,既可以内服,也可以外用,都可以的,两种方法不要拘泥。它这“方后注”讲的是,“上一味,以酒一大升,煎减半”以后,剩了那半升就叫你一次喝一半,等于四分之一升。

 

[临床应用]1、我说治疗外伤,比方说韧带,或皮肤以下的出血,这样的情况可以外用,不要当即就用,2、在临床上对于痛经,包括胞衣不下,死胎,一定要加红花,这等于本方给以佐证,用活血化瘀药比较柔和,比较缓,这就是我要说妇人腹痛里面,我又讲了一个瘀血内阻的腹痛,用红蓝花酒,肝脾不调的,用《当归芍药散》,调和肝脾,化瘀利水,脾胃虚寒的,用《小建中汤》。时间还允许的话,我想给大家总结,关于妇科的这三篇里面涉及的腹痛,现在,我如果是按照这个条文里面,所明言的腹痛,在《妊娠病》篇里面,比方说桂枝茯苓丸算一个,我又讲的是附子汤,属于阳虚寒盛的,又讲了《胶艾汤》,还讲了一个肝脾不调的,《当归芍药散》,当时我总结的算三个,我现在要讲的桂枝茯苓丸,它若下血,有癥病,也有腹痛的,这就四个方,四个方,我在《产后病》篇又讲了,比如:安胎的方,白术散,还讲了常服当归散,这就六个方了,又讲了产后胃家实,腹满,宜以《大承气汤》的问题,你想她都里实热结了,腹满得疼,痞满燥实嘛,这就是几个方证了?七个了。第八个,血虚里寒的腹痛,《当归生姜羊肉汤》。第九,产后病的枳实芍药散。第十,产后的瘀血腹痛,下瘀血汤。第十一,就是关于《大承气汤》,昨天讲了两次《大承气汤》,一个就是里实的那种,应该用《大承气汤》,后来又说,瘀血和它相兼,先用《大承气汤》泻实,然后再用化瘀药,这也是一个,是属于产后病的第7条,对于瘀血内结,兼阳明里实的腹痛。第十二个,就是白头翁加甘草阿胶汤,主治产生的痢疾。第十古,是我现在没有讲的,就是1、2、3、4条,《小柴胡汤》和刺肝经的期门穴,治疗热入血室的问题,实际上它也是兼有腹痛的情况。第十四,今天讲的,温经汤,冲任虚寒兼有瘀血。第十五,土瓜根散,瘀血造成的月经不调,腹痛,我说是痛经的最早记载。第十六,《抵当汤》,瘀血造成的经水闭阻不通。第十七,刚才讲的红蓝花酒,风邪入腹,瘀血腹痛,红蓝花酒。第十八,脾胃虚寒,失于温养,《小建中汤》。第十九,半产漏下,是我们《妇人杂病》篇里面的第11条,《旋覆花汤》,因为我们在肝着病里面,已经讲过了《旋覆花汤》,我没有写进来,《旋覆花汤》治半产漏下,对于肝郁出现的一种情况,即半产漏下造成的腹痛。第二十,水血俱结在血室,大黄甘遂汤。

 

妇科三篇对于条文之间,或者是用方测证,能够感觉到的,可以说是二十个腹痛,因此,在中医妇科临床,要会辨腹痛,至于经、带、胎、产各个时期,对腹痛的鉴别,应该结合我们学的第十篇的知识,去辨虚实,辨寒热,也就象他第8条里面所强调的,在脉上要辨什么呢?要辨阴阳,在证上一定要辨虚实寒热,另外,要针药结合起来治疗,在剂型上来说,除了内服的汤、丸、散、酒、膏等等,在外治法上,这一篇可以说是有典型性,坐药、内药、外用药都可以,象红蓝花酒亦可以外用。我把妇科三篇,包括涉及腹痛的问题是一个重点内容,给大家作了小结。

 

如果还想橫穿一下,关于活血化瘀法的代表方剂,没有给大家总结,现在打开书我们按照目录看看,哪些是涉及了活血化瘀方,现在要看第三篇,《赤豆当归散》,对于“狐惑病”酿脓兼有瘀血,《赤豆当归散》,它能够祛瘀生新,能够解毒排脓。第四篇,《《鳖甲煎》丸》,不言而喻了,《《鳖甲煎》丸》是一个重点方,而且是消法的代表方剂。第六篇里面,《大黄蟅虫丸》,是属于因虚而致瘀,祛瘀为主,兼以扶正的方子,《大黄蟅虫丸》。第七篇,《千金》《苇茎汤》,治疗肺痈的方里面,有桃仁之类的。第八篇,奔豚汤里面,有归、芎、芍齐调肝血,但是,不是治血瘀,可以说是调血,调肝血的方子在其中,因为肝气奔豚,有归、芎、芍齐调肝血在里。第九篇,讲的是化痰,宣痹通阳和扶正固本法,再一个讲了救急,温通止痛。所以,关于活血化瘀的,代表方在哪呢?十一篇的《旋覆花汤》,治疗肝着的《旋覆花汤》,有活血化瘀,通络止痛的作用。第十二篇,我刚才提到了《己椒苈黄丸》,我说是强心利尿的一个方子。在第十三篇里面,治疗血淋、湿热淋,那就是《蒲灰散》、滑石白鱼散。关于第十四《水气篇》里面,我觉得,就是桂枝去芍药加《麻辛附子汤》,这个对于心脏性的水肿,包括水饮所造成的一些,伴有心衰的情况,我讲到了风心病,肺心病的心衰,这个方子还是很好的。在第十五篇,《黄疸病》篇里面,《茵陈蒿汤》、《硝石矾石散》、《大黄硝石汤》,都有这个意思,《栀子大黄汤》偏于泻热和除烦,《茵陈蒿汤》、《硝石矾石散》、《大黄硝石汤》,化瘀之力,解决瘀热以行的问题。在十六篇里面,重复《赤豆当归散》,治疗的是湿热的近血,有化瘀作用,这个一看,就能发现它有一些所治的病证,表现出来了。那么第十八篇肠痈,《大黄牡丹汤》,这是一个典型方了。再就是妇科三篇了,桂枝茯苓丸,《芎归胶艾汤》里面,尽管它有止血的意思,但是,也有调血的作用,《当归芍药散》通过调和肝脾,也是调肝血,当归散和白术散是安胎养胎的。《产后病》篇里面,下瘀血汤,枳实芍药散主治中的腹痛,它是气滞而带有的血瘀,所以,枳实芍药散的芍药,也有这个功效,枳实芍药散、下瘀血汤,还有今天讲的温经汤、土瓜根散、大黄甘逐汤、《抵当汤》、红蓝花酒。

 

所以,作为瘀血学说,以及活血化瘀法,和相关的经方,张仲景可以说,是立下了功劳,奠定了理论基础,而且在辨证施治的方药上,给以规矩,因此,这部分也是很重要的内容。

 

我觉得,我刚才把《肾气丸》,治疗妇人转胞不得溺,好像给落下,第19条,关键《肾气丸》法的,五用(《绪言》已交待),涉及到妇人转胞不得溺,这个不能落下,请大家看一下《肾气丸》证,19条的原文,讲到了胞系了戾:

 

“妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞不得溺。此胞系了戾,故致此病。但利小便则愈,宜《肾气丸》主之”(二类)

 

这个“溺”和咱们现在写的“尿”,是通假字,一样的。

 

这是一条里面的转胞是指妇人,你看“饮食如故”,病不在中焦,“烦热不得卧,而反倚息”,也是一种烦躁的表现,躺不下,坐也坐不稳,是一个倚息的坐位,因排尿困难,相当于尿潴留的情况,它在杂病范围里面,起名叫做“转胞不得溺”,所以,我们这个《讲义》说,肾虚转胞的证治,是针对转胞的主证,是脐下急痛,小便不通,病机仍然得属于肾阳的虚弱,或者说肾气的虚弱,是肾阳虚的原因。所以影响了膀胱的气化功能,因为病机相同,证候相同,治法相同,尽管有小便不通,有小便反多的症状不同,《肾气丸》这个问题我们已经讲过了,由此而引申的,对转胞不得溺,《肾气丸》所发挥的作用,是振奋肾阳,通利小便。小便得利,这个症状就得解了,关于《肾气丸》在妇科临床上,应该考虑有哪些用法,《肾气丸》是补肾阳的,就是阴中求阳,以肾阳虚为主的病证,才能用《八味丸》、《金匮肾气丸》,我觉得,第一,月经后期,月经量过少者,也可以在《肾气丸》的基础上,加养血调经之品,养血调经的话,用归、芎、芍,要是她月经量少,你可以换赤芍,再就是加用枸杞子、杜仲,必要的时候,可以加炮姜,或者加肉桂,加川牛膝,来增强温肾活血,引血下行之力。第二,就是肾阳虚的带下,可在《八味肾气丸》的基础上,加上沙苑蒺藜、桑螵蛸、白茯苓,这本来是茯苓都有了,我说是加重茯苓的用量,也可以加用斑鳖,通草,使它利尿的作用能够更快一些,更好一些,大家会觉得,说你不是治带下吗?你怎么用利尿药呢?我说的意思,桑螵蛸它是缩尿的药物,我为什么用白茯苓呢?因为带下一类病证,有时责之于脾,不单一从肾上考虑,因此,白茯苓补利兼优,既要给湿邪,就是寒湿带下有一个出路,同时,又从脾肾的温补上,给它从根上治,标本兼治。第三,肾虚型的,偏肾阳虚的治动不安,可以用《肾气丸》,那么加人参、白术、川断、阿胶、桑寄生、菟丝子,这就等于把咱们所讲的安胎药,象砂仁、紫苏,这些都可以用的,必要的时候,可以对胎动不安,加海螵蛸、龙骨、牡蛎,这样的收敛性药物,因为,胎动不安,有的时候兼有阴道流血的情况,你直接用止血药,还莫不如用阿胶、海蛸,或者是龙骨、牡蛎,达到一种间接的固涩止血之效,让它以血养胎,这都是标本,或者说在治本的基础上,加用了相应的药物,最后谈一下,就是肾虚产后小便频数,或者小便失禁,刚才讲的是小便不通,就是尿潴留太重了,那么现在我讲,就是肾虚以后,产后小便频数或者是小便失禁的,那你就加上缩尿药,益智仁、桑螵蛸,或者是补骨脂、菟丝子,这样的药物都行,这是关于《肾气丸》法,而不是说《肾气丸》,在《金匮要略》的五用,是我把它在妇科里面的应用,给大家扩展,做了一下举例。

 

刚才强调了肝与脾的关系,我想在中医妇科里面,我们对于更年期的功血,青春期的功血诊疗比较棘手,情况非常复杂,但是,青春期的功血只要她坚持治疗,中医方药肯定是有效的,也可以间断地使用西药,配合治疗青春期功血,现在我说更年期的功血,我已经讲了是功能性的,中药治疗的优长。现在我说,从理论上认识到更年期功血,以肾虚为致病之本,这个认识和我刚才从仲景的认识,强调重视肝脾,引申到肾的问题了,以肾虚为致病之本,在治疗上,必须注意补肾培本的问题,你强调脾是用《小建中汤》,去培土建中,现在《肾气丸》法,实际上是教给你补肾培本,因为阴阳互根的原理,阴中求阳,阳中求阴,所以补阴,补虚者,补肾阴为主,佐以扶肾阳,那么阳虚者呢,温补肾阳同时,应该注意滋补肾阴,所以,《肾气丸》,等于就都给你壮肾阳为目的,但是阴中求阳,而且补阴的药是大剂量的,这是一个说明,第二呢,更年期肾气渐衰,全靠后天脾胃来滋养,所以,以后天养先天,在妇人的更年期功血上,这个理论一定要应用,《河间六书》里面讲,就是这个论述,因为不管是童幼,还是妇人,在她天癸未行之间,一个是青春期的功血,是天癸刚出动的时候,它还没有纳入正常的一种情况,还有一类,就是绝经期的前后,所以,青春期功血你硬去塞流,硬去止血,效果是非常不好的,应该考虑是她肾的功能还没有成熟,要用补肾的办法使它治其本,刘河间言:“天癸既行,皆从厥阴论之,天癸既绝,乃属太阴经也”,我觉得,这个理论很有指导意义的,所以,对于我们学经典著作,和临床各科的联系,或者加深理解,深入去研究,就是这样的,它有源到流的关系,比方说,青春期前后的治疗,应该着重于肾,育龄期着眼于肝,而绝经期的时候,一定要着重于脾,同时要兼顾肾,或者说以肾为主,兼顾于脾,以脾养先天,这个道理不说了,更年期的功血,有止血的阶段,要着重于肾,兼顾肝、脾,因为肝和冲脉的关系,肝是冲脉之本,司血海的问题,藏血的问题,所以,不仅要以脾来养肾,那是从脾虚来讲,从藏血的角度讲,你不能离乎肝,所以,关于脾统血,肝藏血的观念,一定要考虑,象《六味地黄丸》,包括左归饮、丸,以及归脾丸,归脾汤,可养肝、补脾、固肾善其后,引血归经,都是很有道理的。

 

同学们,在一个月的时间里,我用80学时,完成了《金匮要略》精讲的授课任务,我心理既有一定的满足感,也有不小的遗憾,由于个人水平有限,对于仲景学说的研究,从广度和深度上,还不能满足在坐的各位学员,以及广大自愿参与到大温课中来的,中医界的同仁们的愿望和需求,但是,我个人本着,“全面讲述,突出重点,把握辨证要点,指明杂病规律,以典型病案为例,引导临床思维”理念,设计了本次精讲的内容安排,其质量和效果有待于大家评说,愿广泛听取改进意见,请批评指正,借此机会向在坐的,来自北京各大医院、学院的骨干,包括老、中、青各科代表,谢谢你们对我的支持和帮助,与我的真诚合作,向国家中医药管理局科教司,二十一世纪,中医药网络教育中心的,各位领导和工作人员,包括现场的特约编导及长沙同志们,谢谢你们!谢谢!辛苦了。

 

最后,我想让我们以清代中医名家,程钟龄之训共勉,“医道精微,思贵专一,不容浅尝者问津,学贵沉潜,不容浮躁者涉猎”。

也就是说,学习与实践仲景学术思想和精华,切忌浅尝和浮躁,要做到思贵专一,学贵沉潜,让我们继往开来,与时俱进,为中医药事业的发展,为弘扬仲景学说作出我们应有的贡献。

祝各位身体健康,万事胜意,再见。

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